2021年12月4号，由上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科及上海《肝脏》杂志社主办的第八届华夏上海肝病论坛-上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛在上海绿瘦酒店隆重召开，会议旨在推动肝病学领域的学术发展和国内外交流，为普及和提高基层医生的学术水平做不懈努力。本次会议的专家将带来国内外肝病最新研究成果，寻找科研和临床的结合点，探讨新的治疗理论，拓展临床实践的新思路。争鸣论坛作为本次大会的特色主题，其宗旨坚持展示证据，推动思考，启迪思维，促进认知，开展真诚而务实的多视角畅谈，在各个专家有力友善的讨论中不断推动学科的发展。
关于肝衰竭患者的治疗，病死率非常高，会议主持陈成伟将军说到当前的几种治疗手段怎么取舍？
解放军总院第五医学中心的刘鸿凌教授：肝衰竭患者应即进入移植优先名单，尽快肝移植。
刘鸿凌教授主要从三个方面进行了阐述，第一是肝移植等待名单的列入，肝移植主要的适应症有三个失代偿期肝硬化、肝衰竭、以及肝癌。肝衰竭是其中一个重要的部分，除了有移植适应症以外，仍需要进一步对其经济方面、心里方面以及潜在的感染等方面评估。治疗肝衰竭最有效的方法是肝移植无需置疑，但是选择的时机很重要，过早可能使患者失去了自主恢复的机会，过晚会导致患者手术风险、死亡率的增加，所以合适的评估可以提高肝脏的利用率，优化器官配置。第二肝衰竭的诊断，肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等主要表现的一组临床症候群。按照2018年的指南可将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭这四类。对于肝衰竭的评估，针对急性、亚急性肝衰竭评估主要利用皇家医学院（KCH）标准和Clichy标准，ACLF常用终末期肝病（MELD）、CTP评分。
第三、肝衰竭患者肝移植的预后，刘教授列举了美国ALF队列，国内的ACLF肝移植生存情况，自己中心ACLF随访3年的队列结果均显示肝衰竭患者进行肝移植后预后较好。三大ACLF的国际标准也提到，随着器官衰竭数量的增多，死亡率也大大提高。
最后刘鸿凌教授总结到，急性肝衰竭应进行肝移植紧急评估，列入等待名单；慢加急性肝衰竭内科治疗方法有限，效果不佳时尽快行肝衰竭评估及早移植；肝衰竭患者肝移植后短期预后和长期生存率良好；ACLF和MOF是器官有限分配的适应症而非禁忌症；死亡率随着器官衰竭数量增加而上升，但急危重（5-6个器官衰竭）与非ACLF患者相比，一年生存率只下降9%，与ALF需要肝移植情况相似。
首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授：非生物型人工肝目前在临床仍能挽救不少肝衰竭患者的生命。
肝衰竭综合的治疗方法包括内科、人工肝、肝移植，我们应合理的结合和应用。2018版《肝衰竭诊治指南》提到非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效；应该根据病情不同进行不同的组合治疗，强调规范化、个体化的治疗。2006年我们多中心的文章已经证实人工肝能够延长肝衰竭患者的生存期时间，并且多次治疗优于单次治疗和单纯的内科治疗。如果尽早的进行人工肝的治疗其预后也会优于中晚期的患者，因此同样提倡早诊，进行早期的干预。而对于中晚期的患者非生物型人工肝同样也能发挥作用，为过渡到器官移植争取时间。
在今年的Journal of Clinical and Translational Hepatology上陈教授课题组提出了新的ACLF分型标准，将ACLF分为了五个分型：
其中相当一部分比例的B型、D型甚至包括一部分E型在进行内科、人工肝后能够恢复的，因此没有进行肝移植的必要，虽然B、D型肝移植的预后很好，但是无论是在肝源的节省，经济问题以及社会资源方面考虑，在经内科和人工肝的综合治疗可以达到很好的预后的情况下，肝移植并不是最佳选择。虽然对于生物型人工肝支持系统的关键环节有所突破，并且生物型材料也在发展，但是生物反应器还比较简单，物质交换效率不高，而管路、温控系统等设备问题也需要进一步完善。肿瘤来源的肝细胞系虽可大量增值，但功能下降，且有低致瘤风险，虽然胎肝细胞比较理想，但是无法解决伦理上的问题，肝干细胞体外大量增值并向肝细胞定向分化成为可能，但肝细胞的成熟度及功能有待加强，最重要的还有一点是胆管问题的短板限制。最后陈教授总结到，对于肝衰竭患者的治疗，既要考虑肝病基础及入院时疾病严重程度，也要考虑到疾病进展情况、变化速度及治疗的应答情况。对于MELD评分小于25-30分，不急于移植治疗，可行肝移植评估而非尽快肝移植，积极的内科综合治疗及人工肝治疗后病情好转（降期、降级、降分），也不急于肝移植治疗，因为目前的情况无论是供肝的量还是手术费用及手术风险都是必须需要面对的问题。而生物型人工肝目前仍处于临床研究阶段且未来所面对的问题也亟需一步步解决，因此现阶段非生物型人工肝目前仍在肝衰竭救治中发挥积极作用。
上海交通大学医学院附属仁济医院鄢和新教授：我们必须向生物型人工肝迈进。
生物型人工肝目前没有在临床上广泛开展，只是一些早期的临床研究，但是为什么还需要往生物型人工肝迈进呢？无论是心、肺、肾都是实体的器官，以物理原理为工作模式，植入式心室辅助系统、ECMO、血液净化系统都成功进入了临床挽救了很多人的生命，而对于肝脏，人工肝也是通过物理原理吸附胆红素或炎性因子等，临床表现整体生存率并没有达到理想的预期，虽然在具体的病因分层中有一定的疗效。然而肝脏模式并不是单纯的物理作用，它是一个巨大的化工厂，以解毒模式举例，从脂溶性的物质变成水溶性的物质排出体外需要一系列的酶促反应，因此如何去模拟肝脏的各种功能，仅通过物理作用是无法达到预期的，因此我们需要通过一个有功能性肝细胞组成的反应器来模拟肝脏的功能，而这样一个生物人工肝首先要实现的就是它的“减法作用”，所谓减法就是功能替代，将肝脏内毒性物质的外排。生物人工肝功能性肝细胞来源多种多样，但是最重要的一个原则就是“就近原则”即，越接近成熟的肝细胞越具有更多的肝细胞功能。
生物型人工肝另外一个挑战就是其结构的挑战，怎样模拟肝脏Disse腔中的血浆的物质交换是最主要的问题。目前常用的不同生物型人工肝模式，利用中空纤维来模拟Disse腔，但是中空纤维的壁厚较厚，因此没有实现肝细胞与血浆的直接接触。基于三维载体的生物型人工肝的构建，在结构上实现了血浆和细胞的直接接触，因此更加接近肝脏组织。
生物型人工肝好不好取决于其像不像真正的肝脏，而生物型人工肝如果在临床上取得比物理人工肝更大的价值，是通过其对肝细胞再生的诱导来启动内源的再生。血浆置换实际上是采用正常血浆替代患者血浆，理论上讲是可以补充一些新鲜物质排出代谢废物但并没有启动内源性的肝再生。
对于肝脏再生首先要面对的问题就是“腾笼换鸟”还是“老树新芽”。疾病状态下无论是“鸟笼”还是“鸟”都有问题，对于绝大多数人来讲并没有太多的机会进行肝移植，在这种情况下只能通过发育性再生来启动其内源性肝再生，肝脏的超级再生功能给了我们这样一个机会。一个完善的人工肝系统应该是能够根据肝脏的状态形成一个在线的反馈，在实现功能替代的同时根据肝脏状态的反馈肯分泌一些活性因子回到患者体内诱导肝脏再生，最终实现自身肝脏的修复。
窦晓光教授发言说到非常支持鄢教授的观点，我们一定是需要向人工肝大步迈进。机械人工肝只是临时替代，在酒精性肝病或者自身免疫性肝病的原因导致的肝硬化或肝衰竭时是不行的。肾透析可以十年甚至二十年的做，但是非生物型人工肝是不可能的。另外根据窦教授小鼠实验研究中也有发现，干细胞移植可通过旁分泌促进残存的肝细胞再生。
陈成伟教授总结三位专家都拿出了充分的证据来证实自己的命题，此次争鸣主旨发言内容只代表对命题的论证，不代表专家的个人观点。陈煜教授谈到的非生物人工肝受众面宽、应用广，在临床上还是需要继续应用的。但生物型人工肝必须大步向前，随着高科技的发展，生物医学的发展，我们要抓住这个机遇，发展好我们的生物型人工肝。对紧急的、有需要的、有条件的、有肝源的情况下，挽救生命进行肝移植是我们必须要做的，因此这三者是统一的。为什么会有这样的命题，因为多少年来，从六五公关到现在，虽然做了很多工作但是对肝衰竭整个病死率的降低并没有完全达到我们的预期，所以我们需要不断的用新的科学的方法去挽救我们病人的生命。
瑞金感染科-彩虹记者团：
尚大宝、付豪爽、钱聪、张宸溪、张金铭、蔡明豪、冯明洋、王捷骁、姜绍文、李文静
文字：李自强
原标题：《华夏肝病论坛｜争鸣与探索 第一场会议纪要》